Genre et santé

Introduction

L’égalité des sexes (au sens de «genre») signifie l’égalité des droits, des responsabilités et des chances entre tous (1). Elle est le fondement nécessaire d’un monde durable, pacifique, prospère et sain où personne n’est laissé de côté. L’égalité des sexes est un droit fondamental, entériné dans la Déclaration universelle des droits de l’homme, et elle est indispensable pour atteindre tous les objectifs de développement durable (ODD).

Le genre est un déterminant des inégalités en santé. Le présent aide‑mémoire indique comment le genre limite ou favorise l’équité en santé, y compris pour l’accès à la couverture sanitaire universelle. Il montre aussi comment le genre détermine le parcours professionnel dans le système de santé.

Définitions

Par genre, on entend les rôles, comportements, activités, fonctions et chances qu’une société, selon la représentation qu’elle s’en fait, considère comme adéquats pour les hommes et les femmes, les garçons et les filles et les personnes qui n’ont pas une identité binaire. Le genre est également défini par les relations entre personnes et peut refléter la répartition du pouvoir dans ces relations. Il ne s’agit pas d’une notion fixe, elle change avec le temps et selon le lieu. Les personnes ou les groupes qui ne se conforment pas aux normes (y compris aux modèles de masculinité et de féminité), aux rôles, aux responsabilités ou aux relations définis d’après le genre sont souvent en butte à la stigmatisation, à des pratiques discriminatoires ou à l’exclusion sociale, qui toutes peuvent nuire à la santé. Le genre a un lien avec le sexe biologique (masculin ou féminin), mais il est distinct de lui.

Les déterminants de la santé liés au genre sont les normes, les attentes et les rôles sociaux qui, selon des critères de genre, déterminent les taux d’exposition et la vulnérabilité aux risques pour la santé, ou, à l’inverse, les facteurs de protection, et qui influent sur la propension à préserver sa santé et à se faire soigner, ainsi que sur les prestations du système de santé conditionnées par le genre. Ils figurent parmi les plus importants déterminants sociaux des inégalités en santé.

L’analyse des spécificités liées au genre dans le domaine de la santé met en évidence les conséquences des normes déterminées par le genre (et des relations de pouvoir qui les renforcent) sur la santé et sur les systèmes de santé : elle complète l’analyse des données ventilées par sexe, mais elle en est distincte.

L’intersectionalité (phénomène d’entrecroisement) qualifie le lien entre le sexe, le genre et d’autres déterminants sociaux, et les facteurs d’inégalité en santé dans les processus et les systèmes de pouvoir au niveau des individus, des institutions et dans l’ensemble du monde (2). Elle découle de l’analyse des spécificités liées au genre et la prolonge.

L’intégration des considérations de genre consiste à étudier les conséquences en termes de genre d’une intervention prévue – législation, politiques, programmes – dans tous les domaines et à tous les niveaux. La prise en compte des questions de genre peut aussi contribuer à autonomiser les femmes et favoriser une participation égale à tous les niveaux du personnel de santé.

Incidence du genre sur l’équité en santé

Les données ventilées par sexe montrent que, dans l’ensemble du monde, les hommes ont une espérance de vie plus courte (4,4 années de moins en 2016 (3)) et un nombre d’années de vie ajustées sur l’incapacité (DALY) plus élevé que les femmes (4). Cet écart tient en grande partie à des déterminants liés au genre : par exemple les normes sociales qui tolèrent un taux d’exposition plus élevé au tabac et à l’alcool chez les hommes, lequel se traduit par un taux de DALY trois fois plus important chez les hommes que chez les femmes (5). Pour d’autres problèmes de santé, le genre et les normes sociales sont à l’origine d’une charge de morbidité plus élevée chez les filles et les femmes : ainsi les difficultés qu’elles ont à accéder aux services de traitement de la cataracte entraînent des taux de cécité plus élevés.

Le genre influe sur la santé et le bien‑être selon trois axes:

1. les déterminants de la santé liés au genre, y compris quand ils se conjuguent à d’autres déterminants sociaux et structurels;
2. les comportements en santé définis par le genre; et
3. les prestations du système de santé conditionnées par le genre.

Le tableau ci‑dessous donne des exemples de déterminants liés au genre et de comportements définis par le genre qui ont une influence sur les inégalités en santé pour neuf des cibles de l’ODD 3. Les prestations du système de santé conditionnées par le genre sont indiquées sous le tableau.

Tableau : Exemples de déterminants de la santé liés au genre et de comportements en santé définis par le genre, et incidence sur la réalisation des cibles de l’objectif 3 de développement durable

Cibles de l’objectif 3 de développement durable	Déterminants de la santé liés au genre	Comportements en santé définis par le genre
3.1 Mortalité maternelle	Les filles qui ont peu d’autonomie sont parfois poussées à quitter l’école, à se marier précocement et à avoir des enfants alors qu’elles sont encore adolescentes, précocité qui est associée à une augmentation du risque de décès maternel (6).	L’impossibilité d’accéder à des ressources financières ou autres empêche parfois certaines femmes de consulter, ce qui entraîne des retards dans les soins obstétricaux.
3.2 Décès évitables de nouveau‑nés et d’enfants de moins de 5 ans	L’influence des femmes sur la prise de décisions au sein du ménage et leur maîtrise des ressources déterminent les ressources qui sont allouées à l’alimentation et au bien‑être des enfants.	Quand leurs enfants sont malades, les parents préfèrent parfois faire soigner les garçons, de sorte que les filles ont moins de chances de recevoir les soins dont elles ont besoin.
3.3 Épidémie de sida, tuberculose, paludisme, maladies tropicales négligées, hépatite, maladies transmises par l’eau et autres maladies transmissibles	Les hommes, en raison de leur profession (par exemple ceux qui travaillent à l’extérieur), peuvent être davantage exposés aux moustiques. Les femmes qui effectuent des tâches domestiques (qui doivent aller chercher de l’eau, par exemple) peuvent également y être plus exposées.	Les hommes ont parfois des difficultés à se rendre dans des établissements de soins dont les horaires d’ouverture ne sont pas compatibles avec leurs obligations professionnelles, ou ils ont un accès limité à des interventions telles que le dépistage et le traitement de l’infection à VIH, qui sont souvent assurés par les services de santé reproductive, principalement fréquentés par les femmes (7).
3.4 Mortalité prématurée due à des maladies non transmissibles (MNT) et promotion de la santé mentale	Par un effet marqué d’intersectionalité, le genre, l’origine ethnique, la condition socioéconomique et la situation géographique influencent le taux de MNT. Ainsi, le diabète est plus fréquent chez les femmes de minorités ethniques vivant dans des environnements urbains qui favorisent l’obésité (8).	Les normes déterminées par le genre régissent en grande partie l’acceptabilité de l’exposition à certains risques fortement associés au taux de mortalité des MNT (9). Par exemple, certaines sociétés considèrent le tabagisme comme un aspect positif de la masculinité, mais le désapprouvent chez les femmes. À mesure que les normes sociales changent et que les fabricants de tabac répondent à cette évolution en intensifiant leur marketing auprès des femmes, les risques pour la santé des femmes augmentent aussi.
3.5 Abus d’alcool et de substances psychoactives	L’abus d’alcool et de substances psychoactives est plus fréquent chez les adolescents et adolescentes homosexuels, bisexuels (10) et transgenre (11).	Les femmes sont moins nombreuses que les hommes à suivre des programmes de traitement, parce qu’elles n’ont pas la possibilité de faire garder leurs enfants, par exemple, ou parce qu’elles craignent d’en perdre la garde (12).
3.6 Accidents de la route	Les professions jugées «acceptables» du point de vue culturel et social (par exemple chauffeur de bus, de camion ou de taxi) sont à l’origine de taux d’exposition sont plus élevés chez les hommes (13).	Les hommes jeunes adoptent parfois des comportements dangereux dictés par les normes et les attentes concernant la masculinité, notamment au volant.
3.7 Accès de tous à des services de soins de santé sexuelle et reproductive	Chez les adolescentes qui vivent dans des zones touchées par une catastrophe, le taux de grossesse est élevé, et le mariage d’enfants et la violence à l’égard des femmes sont fréquents (14).	Dans certains pays, les femmes ont besoin de l’autorisation d’un homme pour accéder à la contraception (15).
3.8 Instauration de la couverture sanitaire universelle	En association avec le genre, les vulnérabilités dues à l’origine ethnique et à la situation géographique limitent l’accès aux services de santé (16).	L’affiliation à un régime d’assurance‑maladie est facultative dans certains endroits et dépend souvent de la solvabilité des femmes et de leurs responsabilités dans l’éducation des enfants (17).
3.9 Pollution et contamination de l’environnement	L’activité (à l’extérieur ou à domicile) a une incidence sur le type d’exposition aux risques et sur son intensité. Ainsi, les hommes sont généralement plus exposés à la pollution de l’air causée par la circulation automobile, et les femmes aux fumées de cuisson.	La plus grande fréquence du tabagisme chez les hommes peut (18) se conjuguer à l’exposition aux polluants atmosphériques et accentuer encore le déséquilibre entre hommes et femmes.

Promouvoir des systèmes de santé qui tiennent compte des questions de genre pour réduire les inégalités en santé 

Les systèmes de santé qui tiennent compte du genre sont ceux qui prennent en considération les spécificités liées au genre dans les six pièces maîtresses du système de santé:

• Prestation de services: assurer des prestations de bonne qualité, intégrées, sûres, efficaces, acceptables et fondées sur des données factuelles tout en veillant à l’équité entre les sexes dans l’accès à tous les services – promotion de la santé, soins préventifs et curatifs, depuis les soins de proximité jusqu’aux soins tertiaires.
• Information et recherche: garantir la collecte, la compilation, l’analyse et l’utilisation de données ventilées par sexe afin que le système de santé prenne en compte les informations sur les déterminants de la santé et l’état de santé, et affecte ses ressources en conséquence.
  Produits médicaux et technologies: veiller à l’équité entre les sexes dans l’accès aux médicaments, vaccins et technologies essentiels.
• Personnels du secteur sanitaire et social: promouvoir des politiques et des stratégies porteuses de transformation pour combattre le sexisme et les inégalités entre les sexes au sein du personnel de santé et pour offrir un travail décent à tous les agents de santé et travailleurs sociaux, tout en intégrant l’équité entre les sexes dans l’enseignement, la formation, l’emploi et les perspectives de carrière.
• Financement des soins de santé: instaurer l’accès universel aux services de santé tout en garantissant l’équité entre les sexes dans l’accès aux dispositifs de protection financière. Promouvoir une budgétisation soucieuse de la lutte contre le sexisme et l’évaluation des risques financiers.
• Leadership et gouvernance: favoriser une bonne gouvernance de la santé ainsi que des politiques de santé publique et des structures de gouvernance qui tiennent compte des questions de genre, promouvoir des stratégies intégrant la notion de genre et une législation favorable, juste et efficace. Promouvoir la parité des sexes au niveau des hauts responsables et faire en sorte que le système de santé soit responsable vis‑à‑vis de tous.

Genre et personnel de santé

Dans beaucoup de pays, le personnel de santé rémunéré est composé à plus de 70% de femmes (19) et les femmes assurent souvent les soins à domicile et les soins de proximité. Généralement, ce sont elles aussi qui dispensent les soins non rémunérés. Or elles sont sous‑représentées aux postes de direction et de responsabilité dans le système de santé. De plus, les préjugés sexistes, la violence physique et sexuelle et le harcèlement demeurent des problèmes importants pour les agents de santé et les travailleurs sociaux. Dans le secteur sanitaire et social, l’écart de salaire entre hommes et femmes dépasse les 20% constatés dans le monde du travail en général et atteint en moyenne 26% dans les pays à revenu élevé et 29% dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure (20).

Féminisés et soumis à des conditions inégalitaires, les personnels de santé appellent une approche spécialement adaptée aux besoins des femmes, dans les stratégies de recrutement, de fidélisation et d’avancement professionnel, ainsi que des solutions pour faire participer les hommes aux soins dispensés à la famille (congé parental partagé, par exemple), pour réduire la «double charge de travail» qui pèse sur les femmes.

Action de l’OMS sur le genre

L’OMS met en œuvre le Programme de développement durable à l’horizon 2030 tout en veillant à suivre dans toutes ses activités une approche intégrée du genre, de l’équité et des droits humains. La résolution WHA60.25 (2007) de l’Assemblée mondiale de la Santé et la stratégie qui lui fait suite – Stratégie pour l’intégration de l’analyse des spécificités de chaque sexe et d’une démarche soucieuse d’équité entre hommes et femmes dans les activités de l’OMS (2008) – engage l’OMS et les États Membres à appliquer une stratégie d’analyse comparée selon le genre et une démarche soucieuse d’équité entre les sexes. La stratégie vise à évaluer les différences et les inégalités entre les sexes et à s’en préoccuper lors de la planification, de l’exécution, du suivi et de l’évaluation des activités de l’OMS, et à faire figurer cette exigence dans les descriptions de poste et parmi les critères d’évaluation des services du personnel.

Toutes les composantes du Secrétariat ont pour responsabilité commune d’intégrer les considérations de genre dans leurs activités, y compris en s’attachant:

• à développer les moyens d’analyser les spécificités liées au genre et d’en tenir compte dans la planification;
• à intégrer les considérations de genre dans les fonctions de l’OMS, par exemple en les intégrant dans la planification, la budgétisation, le suivi et l’évaluation pour une gestion fondée sur les résultats;
• à ventiler les données selon le sexe, l’âge, l’appartenance ethnique, le statut de migrant, la zone géographique et d’autres critères, et à procéder à une analyse des spécificités liées au genre;
• à exiger qu’il soit rendu compte de l’intégration des questions de genre.

Les activités de l’OMS comprennent les éléments suivants:

Dossier d’appui aux pays

Ce dossier fournit aux systèmes de santé nationaux des instruments de recueil, d’analyse et de communication de données sanitaires permettant d’obtenir des données axées sur l’équité, fondées sur les droits humains et porteuses de transformation, y compris des instruments qui facilitent l’analyse des données ventilées par sexe sous l’angle du genre. Les éléments de ce dossier (notamment les manuels Health Inequality Monitoring, Innov8 et Barrier Assessments) ont été testés dans plusieurs pays et l’OMS s’emploie actuellement à renforcer les capacités dans les pays visés.

Guides pratiques à l’usage des administrateurs de la santé pour prendre en compte les considérations de genre

Deux guides faciles d’emploi ont été publiés en anglais sous le titre «Gender mainstreaming for health managers: a practical approach» («Facilitators’ guide » et « Participants’ notes») pour éveiller et former les administrateurs de la santé à l’analyse des spécificités liées au genre et à la planification basée sur cette analyse. Ils sont structurés de telle sorte qu’en participant à un atelier de 3 à 4 jours, les administrateurs passent de l’information à l’action pour réduire les inégalités en santé déterminées par le genre.

En 2017, l’OMS a instauré une politique d’égalité des sexes au sein du personnel et s’est engagée à augmenter d’au moins 1,5% tous les ans pendant cinq ans la proportion de femmes occupant des postes de niveau P4 au titre d’engagements à durée déterminée ou d’engagements continus, en tenant compte des progrès plus ou moins importants réalisés au Siège et dans les bureaux régionaux.

L’OMS participe au Plan d’action à l’échelle du système des Nations Unies pour l’égalité des sexes et l’autonomisation des femmes (ONU‑SWAP) et doit rendre compte de son action à ONU‑Femmes d’après 15 critères d’évaluation communs. L’OMS évalue aussi périodiquement la mesure dans laquelle les politiques et les programmes du Secrétariat et des pays englobent les questions de genre, d’équité et de droits humains. Depuis 2018, l’OMS participe au programme ONU‑SWAP 2.0, qui est axé sur les résultats et relié au Programme 2030.

Il est fait rapport tous les deux ans à l’Assemblée mondiale de la Santé sur la mise en œuvre de la Stratégie pour l’intégration de l’analyse des spécificités de chaque sexe et d’une démarche soucieuse d’équité entre hommes et femmes dans les activités de l’OMS.

Dans la Région européenne, une nouvelle stratégie pour la santé et le bien-être de l’homme a été lancée (en 2018), en partant de l’examen des données factuelles sur des sujets comme la lutte contre la mortalité prématurée, l’intersection entre les formes de masculinité et les inégalités existantes, les réponses apportées aux hommes par les systèmes de santé tout au long de la vie et le rôle des hommes dans la promotion de l’égalité des sexes vis-à-vis de la santé. 

La santé et le bien-être de l’homme dans la Région européenne de l’OMS: améliorer la santé en adoptant une approche sexospécifique

Références

(1) UN Women. Gender Equality Glossary. https://trainingcentre.unwomen.org/mod/glossary/view.php?id=36  

(2) Women’s  health, men’s health, and gender and health: implications of intersectionality. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22361090 
Hankivsky O.  Social Science and Medicine.  2012; 74: 1712-1720.

(3) Global Health Estimates 2016: Life expectancy, 2000–2016. 
http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/en/  
Geneva, World Health Organization; 2018.

(4) GBD Compare. Data Visualization Hub. 
http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare
Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation. Seattle, University of Washington, 2016. Available from:  

(5) Gender and global health: evidence, policy, and inconvenient truths.
https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(13)60253-6/pdf
Hawkes, S. and Buse, K. The Lancet. 2013 May; 381(9879): 1783-1787.

(6) Mediational pathways connecting secondary education and age at marriage to maternal mortality: a comparison between developing and developed countries.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26934110
Hagues RJ, Bae DY, Wickrama KK. Women and Health. 2017; 57(2):189-207.

(7) Public health blindness towards men in HIV programmes in Africa.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26325025

(8) Ethnicity and place: the geography of diabetes inequalities under a strong welfare statehttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29040545
Nosrati E, Jenum AK, Tran AT, Marmot M, King L. European Journal of Public Health .  2018; 28(1): 30–34.

(9) Gender and global health: evidence, policy, and inconvenient truths.
https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(13)60253-6/pdf
Hawkes, S. and Buse, K. The Lancet. 2013; 381, 9879: 1783-1787.

(10) Sexual orientation and adolescent substance use: a meta-analysis and methodological review.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18339100
Marshal MP, Friedman MS, Stall R  ; King KM ,Miles J , Gold MA , Bukstein OG , Morse JQ .  ADDICTION.   2008 Apr;103(4):546-56.>

(11) Global health burden and needs of transgender populations: a review.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00684-X/abstract
Reisner SL, Poteat T, Keatley J, et al. The Lancet. 2016; 388:412-436.